万代歯科診療所 群馬県前橋市の歯科医院

*☆ 当院が保険診療を取り扱わない自由診療専門の歯科医院であることに
　　ご了承いただける方はチェックを入れてから申し込みフォームのご入力にお進みください。

了承しました

※当院が自由診療専門の歯科医院であることをご存じでない方は こちら をご覧ください。(自由診療のご案内)

* お名前

* フリガナ

* メールアドレス

* 確認のため、もう一度メールアドレスをご入力ください。

* ご住所

* 電話番号
昼間に連絡可能な連絡先をご記入ください。
なお、ご記入いただいた番号が下記のいずれの番号かもご選択ください。
番号：

ご自宅番号携帯番号勤務先番号

★ 希望連絡時間（ご希望の時間がある場合にはご記入ください）

担当から折り返しご連絡いたします。
なお、ご希望のお時間が当院の休診日や診療時間外など、ご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。

※以下の項目は任意入力となります。
　ご入力いただくと折り返しのご連絡や初診相談のお時間を短縮することが可能です。
　ぜひご活用ください。

必須入力のみで送信される方は"送信する"ボタンをクリックしてください。
※任意入力の項目もご入力いただける方は"送信する"ボタンはクリックせずに次の項目へお進みください。

【 お口の中に関する質問 】

① 最も気になる部位（場所）はどこですか？ 下記から1つ選択してください。
右上前歯右上小臼歯右上大臼歯左上前歯左上小臼歯左上大臼歯右下前歯右下小臼歯右下大臼歯左下前歯左下小臼歯左下大臼歯顎関節特定できない

② 症状について

上記で選択した部位の症状についてお伺いします。該当する症状にチェックを入れてください。

☆ 痛みはありますか？
痛みなし痛みあり

"痛みあり"の方は、痛みのある場所をチェックしてください。
歯歯肉顎関節その他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ 痛み以外：該当する方のみご選択ください。
取れた・欠けた口臭かみ合わせその他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ 予約内容：ご希望をご選択ください。
相談(セカンドオピニオン含む)全体的な検査応急処置

　※費用については こちら をご覧ください

③ 現在のお口の中のお悩みに関する経緯等がありましたら ご記入ください。

【 全身に関する質問 】

☆ 今現在かかっている、もしくは過去にかかったことのある疾患はありますか？（複数選択可）
高血圧心臓疾患肝臓疾患糖尿病悪性新生物（がん）特に疾患はないその他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ アレルギーはありますか？
いいえはい

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、アレルギーに関する内容をお書き添えください。
※薬剤以外のアレルギーがある場合には、お電話または、予約当日にお伺い致します。
薬剤：

☆ 現在服用しているお薬はありますか？
いいえはい

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、お薬についてお書き添えください。
　お薬の名前が分からない場合、「骨粗しょう症の薬」「血圧を下げる薬」などでも構いません。
　なお、服用されているお薬の種類特定のため、ご来院当日にお薬をご持参ください。

【 その他の質問 】

当院のことをどうやってお知りになりましたか？
ホームページ知人・ご家族の紹介その他

検索はどのサイトをご利用になりましたか？
Yahoo! JapanGooglebingその他

よろしければ、どのようなキーワードで検索されたかを分かる範囲でお書き添えください。

★★★ 初診予約当日に ご持参いただくものについて ★★★

・身分証（運転免許証 または 健康保険証 等）
　　初診来院時に身分証の確認を致しております

・薬の情報が記載されている用紙（薬剤情報）
　　薬を服用されている方はお持ちください。紙がない場合には薬そのものをお持ちください

・人間ドックの検査結果
　　直近の検査結果をお持ちください。お持ちでない場合は不要です。

お疲れさまでした。ご協力ありがとうございました。
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