群馬県前橋市の歯科医院 万代歯科診療所

インプラント、歯周病治療、根管治療、虫歯治療、かみ合わせなど、詳細なカウンセリングと治療計画を基に診療します。

医療法人優貴会 万代歯科診療所

万代歯科診療所は、健康保険診療を取り扱わない自由診療の歯科医院です。
また、当院は完全予約制です。ご来院の際には、事前にお電話にてご連絡下さい。

371-0804 群馬県前橋市六供町1-23-2 027-243-0648

  • 診療時間|9:00~13:00、14:00~18:00(受付…~ 17:00)
  • 休診日|木曜日・日曜日・祝日
  • 診療科目|一般歯科・インプラント治療・歯周病治療(再生療法)・根管治療

当院へのお問い合わせ

WEB初診予約

万代歯科診療所は、健康保険診療を取り扱わない自由診療の歯科医院として、健康保険制度の制限・制約にとらわれない歯科診療を行っております。 皆様の口腔内の歯牙欠損そのものを最小限にし、継続的な予防管理のもと、機能できるはずの歯牙を極力残していくという方針で、皆様の口腔内の健康を育成する歯科医院を継続してまいります。

WEB初診予約

お問い合わせの前に

下記に必要事項をお書き添えのうえ、末尾の送信ボタンをクリックしてください。後ほど、担当から 折り返しのご連絡を差し上げます。診療時間内に送信されますと、当日中のご連絡が可能です。

休診日、および診療日17:00以降に送信されたWEB初診予約に関しましては、翌診療日8:30以降にご連絡致します。

当院は、皆様のお口の中を拝見させていただいたうえで、その結果を基に治療方針・お見積り書を作成し、治療内容や費用に関するご説明を行います。そのため、あなたの口腔内に関する個別の歯科医学的な質問や治療費に関しましては、直接口腔内を検査・確認後でなければ正しい回答ができないため、お電話やメール等での回答は対応しておりません。予めご了承の程よろしくお願い致します。


WEB初診予約 送信フォーム

* は入力必須項目です。

☆ 当院が保険診療を取り扱わない自由診療専門の歯科医院であることをご存知ですか?*

※上記の「いいえ」にチェックを入れた方はこちらをご覧ください

性別*
男性女性

生年月日*

西暦年 月 日 年齢

ご自宅番号携帯番号勤務先番号

★ 希望連絡時間 ( ご希望がない場合には “特になし” にチェックをつけてください):

特になし

なお、連絡のとりやすい希望時間が当院の休診日や診療時間外など、ご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。


【 お口の中に関する質問 】

① 最も気になる部位(場所)はどこですか? 下記から1つ選択してください。*
右上前歯右上小臼歯右上大臼歯左上前歯左上小臼歯左上大臼歯右下前歯右下小臼歯右下大臼歯左下前歯左下小臼歯左下大臼歯特定できない


② 症状について

“ ① ” で選択した部位の症状についてお伺いします。該当する症状にチェックを入れてください。

☆ 痛みはありますか?*
痛みなし痛みあり

"痛みあり"の方は、痛みのある場所をチェックしてください。
歯肉顎関節その他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ 取れた:該当する方のみご選択ください。
つめものかぶせものブリッジ

☆ 見た目の問題:該当する方のみ ご選択ください。
欠けた変色・着色歯並びその他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ 上記以外:該当する方のみご選択ください。
口臭入れ歯の不具合全体的な検査希望その他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ そのほか気になる部位(場所)がありましたら選択してください。(複数選択可)
右上前歯右上小臼歯右上大臼歯左上前歯左上小臼歯左上大臼歯右下前歯右下小臼歯右下大臼歯左下前歯左下小臼歯左下大臼歯

上記で選択された部位について、自覚される症状等ありましたらご記入ください。


③ 現在のお口の中のお悩みに関する経緯等がありましたら ご記入ください。


④ 麻酔について*
今までに歯科治療において、麻酔注射で異常はありませんでしたか?
麻酔の経験なしなかったあった

上記の「あった」にチェックを入れた方はどのような異常があったか、その内容をお書き添えください。


⑤ 抜歯について*
今までに抜歯で異常はありませんでしたか?
抜歯の経験なしなかったあった

上記の「あった」にチェックを入れた方はどのような異常があったか、その内容をお書き添えください。


【 全身に関する質問 】

☆ 今現在かかっている、もしくは過去にかかったことのある疾患はありますか?*(複数選択可)
高血圧心臓疾患肝臓疾患糖尿病悪性新生物(がん)特に疾患はないその他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ アレルギーはありますか?*
はいいいえ

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、アレルギーに関する内容をお書き添えください。
薬剤:

食べ物:

その他:

☆ 現在服用しているお薬はありますか?*
はいいいえ

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、お薬についてお書き添えください。
 お薬の名前が分からない場合、「骨粗しょう症の薬」「血圧を下げる薬」などでも構いません。
 なお、服用されているお薬の種類特定のため、ご来院当日にお薬をご持参ください。

☆ 女性の方、現在妊娠中または授乳中ですか?*
いいえはい

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、何ヶ月かをお書き添えください。
妊娠ヵ月 または、生後ヵ月のため授乳中


【 その他の質問 】

当院のことをどうやってお知りになりましたか?
ホームページ知人・ご家族の紹介その他

検索はどのサイトをご利用になりましたか?
Yahoo! JapanGooglebingその他

よろしければ、どのようなキーワードで検索されたかを分かる範囲でお書き添えください。


★★★ 初診予約当日に ご持参いただくものについて ★★★

身分証(運転免許証 または 健康保険証 等)
  初診来院時に身分証の確認を致しております

薬の情報が記載されている用紙(薬剤情報)
  薬を服用されている方はお持ちください。紙がない場合には薬そのものをお持ちください

人間ドックの検査結果
  直近の検査結果をお持ちください。お持ちでない場合は不要です。


お疲れさまでした。ご協力ありがとうございました。
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