群馬県前橋市の歯科医院 万代歯科診療所

☆ 当院が保険診療を取り扱わない自由診療専門の歯科医院であることをご存知ですか？*
はいいいえ

※上記の「いいえ」にチェックを入れた方はこちらをご覧ください

お名前*

フリガナ*

性別*
男性女性

生年月日*

西暦年　月　日　年齢歳

ご職業*
---会社員公務員専門職（医師・弁護士・会計士・建築士等）自営・会社経営学生その他

メールアドレス*

確認のため、もう一度メールアドレスをご入力ください。*

ご住所*

電話番号*
昼間に連絡可能な連絡先をご記入ください。
なお、ご記入いただいた番号が下記のいずれの番号かもご選択ください。
番号：

ご自宅番号携帯番号勤務先番号

★ 希望連絡時間　( ご希望がない場合には “特になし” にチェックをつけてください)：
連絡を取りやすい時間

連絡を取りにくい時間

特になし

なお、連絡のとりやすい希望時間が当院の休診日や診療時間外など、ご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。

【 お口の中に関する質問 】

① 最も気になる部位（場所）はどこですか？ 下記から1つ選択してください。*
右上前歯右上小臼歯右上大臼歯左上前歯左上小臼歯左上大臼歯右下前歯右下小臼歯右下大臼歯左下前歯左下小臼歯左下大臼歯特定できない

② 症状について

“ ① ” で選択した部位の症状についてお伺いします。該当する症状にチェックを入れてください。

☆ 痛みはありますか？*
痛みなし痛みあり

"痛みあり"の方は、痛みのある場所をチェックしてください。
歯歯肉顎関節その他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ 取れた：該当する方のみご選択ください。
つめものかぶせものブリッジ

☆ 見た目の問題：該当する方のみ ご選択ください。
欠けた変色・着色歯並びその他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ 上記以外：該当する方のみご選択ください。
口臭入れ歯の不具合全体的な検査希望その他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ そのほか気になる部位（場所）がありましたら選択してください。（複数選択可）
右上前歯右上小臼歯右上大臼歯左上前歯左上小臼歯左上大臼歯右下前歯右下小臼歯右下大臼歯左下前歯左下小臼歯左下大臼歯

上記で選択された部位について、自覚される症状等ありましたらご記入ください。

③ 現在のお口の中のお悩みに関する経緯等がありましたら ご記入ください。

④ 麻酔について*
今までに歯科治療において、麻酔注射で異常はありませんでしたか？
麻酔の経験なしなかったあった

上記の「あった」にチェックを入れた方はどのような異常があったか、その内容をお書き添えください。

⑤ 抜歯について*
今までに抜歯で異常はありませんでしたか？
抜歯の経験なしなかったあった

上記の「あった」にチェックを入れた方はどのような異常があったか、その内容をお書き添えください。

【 全身に関する質問 】

☆ 今現在かかっている、もしくは過去にかかったことのある疾患はありますか？*（複数選択可）
高血圧心臓疾患肝臓疾患糖尿病悪性新生物（がん）特に疾患はないその他

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ アレルギーはありますか？*
はいいいえ

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、アレルギーに関する内容をお書き添えください。
薬剤：

食べ物：

その他：

☆ 現在服用しているお薬はありますか？*
はいいいえ

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、お薬についてお書き添えください。
　お薬の名前が分からない場合、「骨粗しょう症の薬」「血圧を下げる薬」などでも構いません。
　なお、服用されているお薬の種類特定のため、ご来院当日にお薬をご持参ください。

☆ 女性の方、現在妊娠中または授乳中ですか？*
いいえはい

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、何ヶ月かをお書き添えください。
妊娠ヵ月 または、生後ヵ月のため授乳中

【 その他の質問 】

当院のことをどうやってお知りになりましたか？
ホームページ知人・ご家族の紹介その他

検索はどのサイトをご利用になりましたか？
Yahoo! JapanGooglebingその他

よろしければ、どのようなキーワードで検索されたかを分かる範囲でお書き添えください。

★★★ 初診予約当日に ご持参いただくものについて ★★★

・身分証（運転免許証 または 健康保険証 等）
　　初診来院時に身分証の確認を致しております

・薬の情報が記載されている用紙（薬剤情報）
　　薬を服用されている方はお持ちください。紙がない場合には薬そのものをお持ちください

・人間ドックの検査結果
　　直近の検査結果をお持ちください。お持ちでない場合は不要です。

お疲れさまでした。ご協力ありがとうございました。
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