Web 初診予約

下記に必要事項をお書き添えのうえ、末尾の送信ボタンをクリックしてください。

後ほど、担当から 折り返しのご連絡を差し上げます。

診療時間内に送信されますと、当日中のご連絡が可能です。

休診日 および 診療日17:00以降に送信されたweb初診予約に関しましては、翌診療日8:30以降にご連絡致します。

なお、あなたの口腔内に関する個別の歯科医学的な質問に関しましては、直接口腔内を検査・確認をしないと正しい回答ができないため、お電話やメール等での医療相談には対応しておりません。予めご了承下の程 宜しくお願い致します。

下記に入力されました ご質問・ご相談に関しましては、ご来院当日に対応致します。


*は必須項目です。

【 基本情報 】

お名前*

フリガナ*

性別*
  

生年月日*
西暦年 月 

年齢*

ご職業*

メールアドレス*

住所*

電話番号*
昼間に連絡可能な連絡先をご記入ください。
なお、ご記入いただいた番号が下記のいずれの番号かもご選択ください。
番号:

希望連絡時間:

上記の「希望あり」にチェックを入れた方は、具体的な時間帯等をお書き添えください。
・連絡をとりやすい時間
・連絡をとりにくい時間

なお、連絡のとりやすい希望時間が当院の休診日や診療時間外など ご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。


【 お口の中に関する質問 】

① 最も気になる部位(場所)はどこですか? 下記から1つ選択してください。*

② 症状について
 “ ① ” で選択した部位の症状についてお伺いします。該当する症状にチェックを入れてください。

☆ 痛みはありますか?*

"痛みあり"の方は、痛みのある場所をチェックしてください。

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ 取れた :該当する方のみ ご選択ください。

☆ 見た目の問題 :該当する方のみ ご選択ください。

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ 上記以外 :該当する方のみ ご選択ください。

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ そのほか気になる部位(場所)がありましたら選択してください。(複数選択可)

上記で選択された部位について、自覚される症状等ありましたらご記入ください。

③ 現在のお口の中のお悩みに関する経緯等ございましたらご記入ください。
なお、ご記入いただいた内容に対しては、初診相談時にお答え致しますので予めご了承ください。

④ 麻酔について*
今までに歯科治療において、麻酔注射で異常はありませんでしたか?

※どのようになりましたか?
 上記の「あった」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

⑤ 抜歯について*
今までに抜歯で異常はありませんでしたか?

※どのようになりましたか?
 上記の「あった」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。


【 全身に関する質問 】

☆ 今現在かかっている、もしくは過去にかかったことのある疾患はありますか?*(複数選択可)

※上記の「その他」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。

☆ アレルギーはありますか?*

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、内容をお書き添えください。
薬剤:
食べ物:
その他:

☆ 現在服用している薬はありますか?*

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、お薬についてお書き添えください。
 お薬の名前が分からない場合、「骨粗しょう症の薬」「血圧を下げる薬」などでも構いません。
 なお、服用されている お薬の種類特定のため、ご来院当日にお薬をご持参ください。

☆ 女性の方、現在妊娠中または授乳中ですか?*

※上記の「はい」にチェックを入れた方は、何ヶ月かをお書き添えください。
妊娠ヵ月 または、生後ヵ月のため授乳中


【 その他の質問 】

当院のことをどうやってお知りになりましたか?

検索はどのサイトをご利用になりましたか?

よろしければ、どのようなキーワードで検索されたか お書き添えください。


ご協力ありがとうございました。
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