万代歯科Q&A 質問募集フォーム

万代歯科Q&A 質問募集フォーム

 

万代歯科診療所 では 初診 にて 受診 を 検討 している 方を 対象に
一般的な 歯科 に 関する 疑問、質問 を 募集 しております。

皆様 から お寄せ 頂いた 質問 を ビデオコラム の テーマ として 当院 ホームページ や YouTube等 に
投稿 して お答えして いきます。

皆様 から お寄せ 頂いた 質問が ビデオコラム の テーマ として 採用 され 当院 ホームページ や
YouTube等 に 掲載 された 場合 には 、1採用 につき、初診診断料 500円 引き にて 対応 致します。

下記に 必要事項をお書き添えのうえ、末尾の送信ボタンをクリックしてください。

ご応募 お待ち して おります。

 

〈応募するにあたってのお願い〉

※過去に 投稿 されている テーマ 以外 の 質問 を お寄せ ください。

※お寄せ いただいた 質問 には できる 限り お答え していきたいと 思いますが、
 すべての 質問に お答え できるわけ では ありません。 予め ご了承 ください。

※個別 の 歯科 医学的 な 質問 や 治療内容 に 関すること などの 質問 は 初診相談時 に
 お答えして おります。予め ご了承 ください。

*は必須項目です。

以下の項目は、質問がビデオコラムのテーマに採用された際の
ご本人様確認のために必要となります。ご協力お願い致します。

以下、ご入力いただた あなたの お名前、イニシャル、性別、メールアドレスが
ホームページやビデオコラム、YouTube上に公開されることはありませんので、ご安心ください。

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確認のため、もう一度メールアドレスをご入力ください。*

ご協力ありがとうございました。
お書き添えいただいた内容を送信する場合は、
「送信する」ボタンを1回だけクリックしてください。

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※通信状況により送信にお時間がかかる場合がございます。予めご了承ください。